¿NECESITAS PRESENTAR UNA QUEJA SOBRE TU CUIDADO?
Si no estás satisfecho con el cuidado que estás recibiendo, llama a Triple-S Salud al 1-800-981-1352; usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-855-295-4040. Diles que tienes que presentar una queja. También puedes visitar las Oficinas de Servicio de Triple-S Salud. Puedes presentar una queja en cualquier momento.
Tu doctor, un familiar o tu representante pueden presentar una queja por ti si los autorizas a hacerlo.
También tienes el derecho de llamar a la Oficina del Procurador del Paciente para presentar una queja. Su número es 1-800-981-0031. También puedes presentar una queja a la ASES. Su número es 1-800-981-2737.
Nadie puede hacerte daño si presentas una queja.
Triple-S Salud tendrá setenta y dos (72) horas para resolver tu queja. Si no pueden resolver tu queja rápidamente, se convertirá en una ‘’querella’’. En este caso, tendrán hasta noventa (90) días para resolverla, pero tienes que decidir más rápido si es importante para tu salud. Deben decirte cómo se resolvió la queja.
¿QUÉ PASA SI MI QUEJA NO ES RESUELTA?
Si no resolvemos tu queja, puedes pedir una audiencia. Una audiencia es donde puedes contarle a un juez sobre el asunto.
¿QUÉ ES UNA APELACIÓN?
Si tus doctores o Triple-S Salud tomaron una decisión sobre tu cuidado con la cual no estás de acuerdo, puedes presentar una apelación. Cuando apelas, estás pidiendo a Triple-S Salud que vuelva a analizar el error que crees que se cometió.
Si Triple-S Salud se niega, reduce, limita, suspende o termina tus servicios de cuidado de salud te enviarán una carta por correo. La carta tendrá información como:
- La decisión que Triple-S Salud tomó
- Por qué tomaron esa decisión
- Cómo presentar una apelación
Si no estás de acuerdo con la decisión, puedes presentar una apelación. Tienes sesenta (60) días a partir de la fecha de la carta para presentar una apelación. Tu doctor o representante autorizado pueden presentar la apelación por ti si los autorizas a hacerlo.
Hay muchas maneras de presentar una apelación. Puedes:
- Llamar a Triple-S Salud al 1-800-981-1352; usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-855-295-4040.
- Visitar cualquiera de las Oficinas de Servicio de Triple-S Salud.
- Enviar tu apelación por correo a:
Triple-S Salud, Inc.
Departamento de Querellas y Apelaciones
PO Box 11320
San Juan, P.R., 00922-1320
¿QUÉ PASARÁ CUANDO TRIPLE-S SALUD RECIBA LA APELACIÓN?
La apelación será revisada por un equipo de expertos que no han estado involucrados con la situación de tu apelación. Triple-S Salud tomará una decisión dentro de treinta (30) días. Si tienes una emergencia y Triple-S Salud está de acuerdo en que la tienes, puedes pedir una apelación expedita o rápida. Tú, tu doctor, o tu representante pueden pedir una apelación rápida llamando a Triple-S Salud al 1-800-981-1352; usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-855-295-4040, visitando cualquiera de las Oficinas de Servicio de Triple-S Salud, o escribiendo una carta a:
Triple-S Salud, Inc.
Departamento de Querellas y Apelaciones
PO Box 11320
San Juan, P.R., 00922-1320
Si Triple-S Salud está de acuerdo en darte una apelación rápida, ellos decidirán tu caso dentro de setenta y dos (72) horas. Si Triple-S Salud no está de acuerdo en darte una apelación rápida, ellos te llamarán en el plazo de dos (2) días para informarte que ellos decidirán tu caso dentro de treinta (30) días calendario.
Si Triple-S Salud no puede tomar una decisión en un plazo de treinta (30) días, pueden pedir hasta catorce (14) días más. Si piden más tiempo, tienen que hacerte saber por qué. Si no estás de acuerdo en darles más tiempo a Triple-S Salud, puedes presentar una queja.
Una vez que Triple-S Salud toma una decisión, te enviarán una carta dentro de dos (2) días laborables. La carta te dirá lo que decidieron y que tienes el derecho de pedir una audiencia si no estás de acuerdo con la decisión.
¿QUÉ PUEDO HACER SI NO ESTOY DE ACUERDO CON LA DECISIÓN?
Si no estás satisfecho con la decisión de Triple-S Salud sobre una queja o una apelación, puedes pedir una Vista Administrativa. En una Vista Administrativa puedes contarle a un Examinador Oficial sobre el error que crees hizo Triple-S. Tienes ciento veinte (120) días a partir de la fecha de la decisión de Triple-S Salud para solicitar una Vista Administrativa con la ASES.
Para obtener más información o solicitar una Vista Administrativa:
Llama al Centro de Llamadas del Plan Vital al: 1-800-981-2737; TTY/TDD deben llamar al 787-474-3389.
Escribiendo a la ASES a:
ASES
PO Box 195661
San Juan, PR 00919-5661
Enviando un fax a la ASES al: tel: 787-474-3346
Antes de la Vista Administrativa, tú y tu representante pueden pedir ver los documentos y los registros que Triple-S usará. Triple-S Salud debe darte acceso a esos documentos y registros de forma gratuita.
Durante la Vista Administrativa, puedes dar datos y pruebas acerca de tu salud y cuidado médico. Un Oficial Examinador escuchará el punto de vista de todos. En la Vista Administrativa, puedes hablar por ti mismo o puedes traer a alguien más para que hable por ti como un amigo o un abogado.
El Oficial Examinador decidirá tu caso dentro de noventa (90) días. Si necesitas una decisión rápida, el Oficial Examinador decidirá tu caso dentro de setenta y dos (72) horas.
Si no estás de acuerdo con la decisión del Oficial Examinador, puedes presentar una apelación con la Corte de Apelaciones de Puerto Rico. Más información sobre cómo presentar una apelación estará en los papeles que recibas después de la audiencia.
¿PUEDO SEGUIR RECIBIENDO SERVICIOS DURANTE MI APELACIÓN O VISTA ADMINISTRATIVA?
Si ya estás recibiendo servicios, es posible que puedas seguir recibiendo servicios durante tu apelación o Vista Administrativa. Para seguir recibiendo servicios, todas estas cosas deben ser ciertas:
- Presenta la apelación dentro de los sesenta (60) días calendario de la fecha de la carta de Triple-S Salud.
- Pides seguir recibiendo servicios para la fecha en que tu cuidado se detendrá o cambiará o dentro de los diez (10) días calendario de la fecha de la carta de Triple-S Salud (cualquiera que sea la fecha más tarde).
- Dices en tu apelación que deseas seguir recibiendo servicios durante la apelación.
- La apelación es para el tipo y la cantidad de cuidado que has estado recibiendo que ha sido detenida o cambiada.
- Tienes una orden del médico para los servicios (si una es necesaria).
- Los servicios son cubiertos por el Plan Vital.
Si continuas recibiendo servicios durante tu apelación o Vista Administrativa y pierdes, podrías tener que pagar a Triple-S Salud por los servicios que recibiste durante el proceso de apelación o Vista Administrativa.
Para continuar recibiendo servicios durante tu apelación o Vista Administrativa, llama a Triple-S Salud al 1-800-981-1352; usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-855-295-4040.