Red de Proveedores

TU MÉDICO DE CUIDADO PRIMARIO Y OTROS DOCTORES

Cuando te inscribas con Triple-S Salud, debes escoger un médico o «médico de cuidado primario» (en inglés “Primary Care Physician” o PCP). Esta es la persona a la que acudirás para la mayor parte de tu cuidado de salud. Esto incluye exámenes, tratamiento para catarros y gripe, problemas de salud y exámenes de rutina. Tu PCP puede encontrar y tratar los problemas de salud a tiempo. Él o ella tendrá tu historial médico. Tu PCP puede ver el cuadro completo de tu cuidado de salud. Tu PCP da seguimiento a todos los cuidados que recibes.

Hay diferentes tipos de doctores que son PCPs, como:

Médicos Generalistas
Médicos de Familia
Pediatras
Ginecólogos / Obstetras
Internistas

Debes elegir un PCP para cada miembro asegurado en tu familia. Los miembros de tu familia pueden tener PCPs diferentes.

Si eres una mujer de más de 12 años, también puedes elegir un ginecólogo para ser tu PCP. Si estás embarazada, tu PCP podría ser tu obstetra durante tu embarazo. Cuando tu embarazo termine regresarás a tu médico regular, pero tu ginecólogo todavía se ocupará de tus necesidades ginecológicas. Puedes elegir un pediatra o un médico de familia para tu recién nacido o uno será elegido por ti.

Para elegir a tu PCP, llama al 1-800-981-1352; usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-855-295-4040. Si no eliges uno, entonces uno será elegido para ti.

Un Grupo Médico Primario es un grupo de doctores que ayudan a organizar tus servicios de cuidado de salud y trabajan con Triple-S Salud para asegurarse de que obtengas el cuidado que necesitas. Tu tarjeta de identificación muestra el nombre de tu PCP y tu número de Grupo Médico Primario.

¿CÓMO PUEDO VER A MI PCP?

Si necesitas una cita, llama a tu PCP. Es gratis hacer citas con ellos. Es importante que mantengas tus citas con tu PCP. Si no puedes ir a tu cita por cualquier motivo, llama a la oficina del PCP de inmediato para dejarles saber.

Si tu PCP es nuevo para ti, deberías conocerlo. Llama para conseguir una cita tan pronto como puedas. Esto es aún más importante si ha estado recibiendo cuidado o tratamiento de un médico diferente. Queremos asegurarnos de que sigas recibiendo el cuidado que necesitas. Si te sientes bien, debes llamar a tu PCP para conseguir un examen de rutina.

Antes de ir a tu primera cita:

Pídele a tu médico anterior que te dé tus expedientes médicos originales. Esto no te costará nada. Trae tus expedientes médicos a tu nuevo PCP en tu primera visita. Esto ayudará a tu nuevo PCP a conocer sobre tu salud.
Llama a tu PCP para programar tu cita.
Ten tu tarjeta del Plan Vital a la mano cuando llames.
Dile que eres un beneficiario del Plan Vital y dales tu número de identificación o “MPI”.
Anota la fecha y hora de tu cita. Si eres un nuevo paciente, el proveedor puede pedirte que llegues temprano. Anota la hora que te pidan que estés allí.
Haz una lista de preguntas que deseas hacerle a tu médico. Enumera cualquier problema de salud que tengas.
Si necesitas transportación a la cita y no tienes otra manera de llegar allí, llama a Triple-S Salud o a tu municipio. Ellos pueden ayudarte a conseguir transportación.

En el día de tu cita:

Trae una lista de todos tus medicamentos y tus preguntas para que tu médico sepa cómo ayudarte.
Se puntual para tu visita. Si no puedes asistir a tu cita, llama a tu PCP para conseguir una nueva cita.
Lleva tu tarjeta del Plan Vital contigo. Tu PCP puede sacar una copia de ella.

¿QUÉ PASA SI ES UNA EMERGENCIA Y NECESITO CUIDADO DESPUÉS QUE CIERRA LA OFICINA DE MI PCP?

La mayoría de los PCPs tienen horarios regulares de oficina. El Directorio de Proveedores de Triple-S Salud te dirá cuándo están abiertas las oficinas de sus médicos. La mayoría de los Grupos Médicos Primarios también tienen clínicas que cuentan con horario extendido. Pero, puedes llamar a la Línea de Consejería Médica de Triple-S Salud en cualquier momento.

Puedes obtener cuidado de salud de emergencia cada vez que lo necesites. Siempre lleva tu tarjeta del Plan Vital contigo. En caso de una emergencia, los doctores sabrán que tienes el Plan Vital. Si llamas a la Línea de Consejería Médica de Triple-S Salud antes de ir a la sala de emergencias, no tendrás que pagar copagos.

El número de la Línea de Consejería Médica es 1-800-981-1352; usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-855-295-4040.

Las emergencias son momentos en que puede haber peligro grave o daño a tu salud si no recibes atención médica de inmediato.

Las emergencias pueden ser cosas como:	Estas usualmente no son emergencias:
Dificultad para respirar, no poder hablar	Dolor de garganta
Una cortadura profunda, hueso roto o quemadura	Cortaduras superficiales pequeñas
Sangrado que no se puede detener	Dolor en la espalda baja
Dolor de pecho fuerte que no desaparece	Dolor de oído
Dolor de estómago fuerte y consistente	Dolor de estómago
Convulsiones que causan que alguien se desmaye	Catarro o gripe
No ser capaz de mover piernas o brazos	Moretones
Una persona que no se despierta	Dolores de cabeza, a menos que sea muy fuerte y como nunca antes lo haya tenido
Sobredosis de drogas	Artritis

Si piensas que tienes una emergencia, ve a la Sala de Emergencias del hospital más cercano. Si no puedes llegar a la Sala de Emergencias, llama al 911.

Si necesitas atención de emergencia, no tienes que obtener una autorización de nadie antes de recibir atención de emergencia.

Si no estás seguro si es una emergencia, llama a tu PCP. Tu PCP puede ayudarte a obtener cuidado de emergencia si lo necesitas. También puedes llamar a la Línea de Consejería Médica de Triple-S Salud en cualquier momento.

¿PUEDO CAMBIAR MI PCP?

Sí, puedes cambiar tu PCP al menos una vez al año. Hay otras razones por las que es posible que necesites cambiar tu PCP. Por ejemplo, es posible que quieras ver a uno cuya oficina esté más cerca de ti. Para cambiar tu PCP, debes llamar a Triple-S Salud para verificar si es posible hacer el cambio.

También podrías cambiar a un nuevo Grupo Médico Primario si el PCP que deseas ver se encuentra en un Grupo Médico Primario diferente.

La mayoría de las veces, después de los primeros noventa (90) días de inscribirte con tu aseguradora, puedes cambiar tu Grupo Médico Primario en cualquier momento por algunas razones, tales como:

Tu PCP no puede darte el cuidado o tratamiento que necesitas debido a razones éticas (morales) o religiosas.
Tu PCP no puede ofrecerte todos los servicios que necesitas al mismo tiempo. El no recibir los servicios requeridos puede representar un riesgo innecesario para ti.
Recibes cuidado de mala calidad.
No puedes acceder a los servicios que necesitas.
Tu PCP no tiene la experiencia para cuidar de tus necesidades de cuidado de salud.

Para orientación y para hacer el cambio, llama a Triple-S Salud al 1-800-981-1352; usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-855-295-4040.

Otra razón por la cual tu PCP o Grupo Médico Primario podría cambiar es si tu PCP o Grupo Médico Primario deja de trabajar con Triple-S Salud. Si esto sucede, Triple-S Salud te enviará una carta dejándote saber tu nuevo PCP o Grupo Médico Primario asignado. Si deseas cambiar tu PCP o Grupo Médico Primario, llama al 1-800-981-1352; usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-855-295-4040.

¿QUÉ SUCEDE DESPUÉS DE PEDIR EL CAMBIO?

Una vez que realizas el cambio con Triple-S Salud, tomará algún tiempo para que el cambio sea efectivo. Si haces el cambio en los primeros 5 días de un mes, será efectivo en el próximo mes. Por ejemplo, si haces el cambio el 5 de enero, será efectivo el 1 de febrero. Pero si haces el cambio después de los primeros 5 días del mes, será efectivo el mes después del siguiente. Por ejemplo, si haces el cambio el 6 de enero, será efectivo el 1 de marzo.

Debes seguir viendo a tu PCP anterior hasta que el cambio sea efectivo. No puedes empezar a ver a tu nuevo PCP hasta la fecha de efectividad.

¿QUÉ PASA CON OTROS MÉDICOS O PROVEEDORES QUE NECESITO VER?

Además de tu PCP, es posible que también necesites ver a otros doctores y proveedores de cuidado de salud, como especialistas. Un especialista es un doctor que da cuidado para una determinada enfermedad o parte del cuerpo. Un tipo de especialista es un cardiólogo, que es un médico que trata el corazón. Otro tipo de especialista es un oncólogo, que trata el cáncer. Hay muchos tipos de especialistas.

Además de los especialistas, también es posible que necesites ir a otros profesionales y facilidades de cuidado de salud para obtener cuidado, como laboratorios, facilidades de rayos-x u hospitales. Los doctores, otros profesionales del cuidado de la salud y las facilidades de servicio que trabajan con Triple-S Salud y tu Grupo Médico Primario se conocen como la Red de Proveedores Preferidos.

Los otros doctores, otros profesionales del cuidado de la salud y las facilidades de servicio que trabajan con Triple-S Salud se conocen como la Red General. Cuando te inscribes con Triple-S Salud los Centros de Servicio tienen una copia de las listas de proveedores o puedes accederlas aquí.

Red de Proveedores Preferidos

Los doctores, otros profesionales del cuidado de la salud y facilidades de servicios que trabajan con tu Grupo Médico Primario se llaman la Red de Proveedores Preferidos.

Tienes los siguientes beneficios al visitar los doctores, profesionales del cuidado de la salud y facilidades de servicios en la Red de Proveedores Preferidos:

Puedes visitar cualquiera de los doctores y facilidades de servicio en la Red de Proveedores Preferidos de forma gratuita.
Si visitas a los doctores, profesionales del cuidado de la salud y facilidades de servicio en su Red de Proveedores Preferidos, no necesitas ir a tu PCP para obtener un referido.
Si recibes cualquiera de los siguientes servicios dentro de la Red de Proveedores Preferidos, no necesitas que tu PCP firme:
- Receta de medicamentos
- Pruebas de laboratorio
- Rayos-X

Para obtener más información acerca de tu Red de Proveedores Preferidos, puedes:

Llamar a Triple-S Salud al 1-800-981-1352 usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-855-295-4040.
Llamar al Centro de Llamadas del Plan Vital al 1-800-981-2737 usuarios TTY deben llamar al 787-474-3389.
Visitar los Centros de Servicio de Triple-S Salud.
Llamar a tu Grupo Médico Primario.

Red General

La Red General la componen los profesionales del cuidado de la salud y facilidades de servicios que trabajan con Triple-S Salud y que apoyan a los Grupos Médicos Primarios. Si el doctor o proveedor que necesitas ver no está en tu Red de Proveedores Preferidos, puede que estén en la Red General de Triple-S Salud. Puedes ver a cualquier doctor o proveedor en la Red General de Triple-S Salud siempre y cuando vayas a tu PCP primero para obtener un referido. Si necesitas un referido, tu PCP debe darte uno durante tu visita o dentro de 24 horas después que le pides uno.

Tu PCP coordinará tus visitas a doctores o proveedores de la Red General.

Es posible que tengas que pagar estas visitas. Para obtener más información sobre los pagos accede aquí.

Si recibes cualquiera de los siguientes servicios de un proveedor de la Red General, tu PCP tendrá que firmar:

Receta de medicamentos
Pruebas de laboratorio
Rayos-X

Fuera de la Red

Un doctor u otro proveedor que no trabaje con Triple-S Salud se llama un proveedor Fuera de la Red. Si necesitas ver a un doctor u otro proveedor que esté fuera de la red, tu PCP debe obtener una autorización de tu plan primero. Esta autorización se llama pre-autorización. Tu Aseguradora debe dar la pre-autorización en un plazo de 72 horas de recibir la solicitud. Si necesitas la pre-autorización más rápido debido a tus necesidades de cuidado de salud, tu Aseguradora debe dar la pre-autorización en un plazo de 24 horas.

Si necesitas servicios de una clínica de salud de la comunidad fuera de la red, primero necesitarás un referido de tu PCP. Puedes recibir cuidado en una clínica de salud de la comunidad fuera de la red de forma gratuita.

Si sientes que Triple-S Salud o tus doctores no están siguiendo estas reglas, puedes llamarnos al 1-800-981-1352; usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-855-295-4040 y decirles que necesitas presentar una queja. También puedes llamar a la Oficina del Procurador del Paciente al 1-800-981-0031 o a ASES al 1-800-981-2737.

AYUDA PARA LLEGAR A LAS VISITAS DE CUIDADO DE SALUD

Si no tienes una manera de llegar a tus citas de cuidado de salud, Triple-S Salud y tu Municipio pueden ayudarte con la transportación. Cada Municipio tiene algunas maneras de ayudarte a llegar a tus visitas. Llama a Triple-S Salud al 1-800-981-1352; usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-855-295-4040 o llama a tu Municipio para pedir ayuda.

Triple-S Salud y algunos proveedores también ofrecen transportación para algunos asegurados a través de manejo de cuidado. Si necesitas la ayuda de un Manejador de Cuidado y no tienes uno, llamanos al 1-800-981-1352; usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-855-295-4040.