Aquí una lista general de algunos de los servicios que no cubre el Plan Vital. Para una lista completa, puedes llamarnos al 1-800-981-1352; usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-855-295-4040.
Algunos servicios no cubiertos son:
- Servicios a pacientes no elegibles para el Plan de Salud del Gobierno.
- Servicios para enfermedades o traumas no cubiertos.
- Servicios por accidentes de automóvil cubiertos por la Administración de Compensación de Accidentes de Automóvil (ACAA).
- Accidentes en el trabajo que están cubiertos por la Corporación del Fondo del Seguro del Estado.
- Servicios cubiertos por otro seguro o entidad con responsabilidad primaria (responsabilidad de terceros).
- Servicios especializados de enfermería para la comodidad del paciente cuando no son médicamente necesarios.
- Hospitalizaciones por servicios que se pueden ofrecer de forma ambulatoria.
- Hospitalización de un paciente por servicios diagnósticos solamente.
- Gastos por servicios o materiales para la comodidad del paciente, tales como teléfono, televisión, kits de admisión, etc.
- Servicios dados a familiares del paciente (padres, hijos, hermanos, abuelos, nietos, cónyuge, etc.).
- Trasplantes de órganos y tejidos, excepto los trasplantes de piel, huesos y córneas.
- Tratamientos de control de peso (obesidad o aumento de peso por razones estéticas).
- Medicina deportiva, musicoterapia y medicina natural.
- Cirugía cosmética para corregir defectos de apariencia física.
- Servicios, pruebas diagnósticas ordenadas o provistas por naturistas e iridólogos.
- Certificados de salud excepto para (i) pruebas de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas, (ii) pruebas de tuberculosis y (iii) cualquier certificación relacionada con la elegibilidad para el Programa Medicaid.
- Mamoplastía o reconstrucción plástica del seno para propósitos estéticos solamente.
- Uso ambulatorio del monitor fetal.
- Servicios, tratamiento u hospitalización como resultado de abortos inducidos, no- terapéuticos o de sus complicaciones.
- Medicamentos administrados por un proveedor que no tiene licencia de farmacia, con la excepción de medicamentos que se administran tradicionalmente en un consultorio médico, como una inyección.
- Servicios de anestesia epidural.
- Pruebas educativas, servicios educativos.
- Diálisis peritoneal o servicios de hemodiálisis (Cubiertos bajo la Cubierta Especial).
- Procedimientos nuevos o experimentales no aprobados por la ASES para ser incluidos en la Cubierta Básica.
- Custodia, descanso y convalecencia una vez que la enfermedad está bajo control o en casos terminales irreversibles (el cuidado de hospicio para miembros menores de veintiún (21) años es parte de la Cubierta Básica).
- Servicios cubiertos bajo la Cubierta Especial.
- Servicios recibidos fuera del límite territorial del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, excepto por servicios de emergencia para beneficiarios de Medicaid o CHIP.
- Orden judicial para evaluaciones con fines jurídicos.
- Se excluyen los servicios de consejería o referidos basados en objeciones morales o religiosas de Triple-S Salud.
- Los gastos de viajes, incluso cuando sean ordenados por el PCP, están excluidos.
- Espejuelos, lentes de contacto y audífonos (para asegurados mayores de veintiún (21) años).
- Servicios de acupuntura.
- Procedimientos para cambios de sexo, incluyendo hospitalizaciones y complicaciones.
- Tratamiento para la infertilidad y/o relacionado con la concepción por medios artificiales, incluyendo tuboplastía, vasovasectomía, y cualquier otro procedimiento para restaurar la capacidad de procrear.
EXCLUSIONES DE CUBIERTA DENTAL
- Servicios Preventivos: menos, (1) profilaxis (limpieza) para niño y (1) profilaxis (limpieza) para adulto cada 6 meses, fluoruro de barniz (1) una cada 6 meses, para menores de 5 años y es mutuamente excluyente del fluoruro tópico (es uno o el otro), fluoruro tópico (1 cada 6 meses hasta los 19 años) y los sellantes de fisura están cubiertos en molares deciduas hasta que el asegurado cumpla los 8 años de edad y en molares permanentes hasta los 14 años, todos los demás servicios están excluidos
- Servicios de Diagnósticos menos (1) evaluación oral comprensiva (inicial), (1) evaluación oral periódica (cada 6 meses) y (1) evaluación oral limitada (emergencia), (1) evaluación detallada y extensiva, (1) serie completa de imagen radiográfica “full mouth” (cada 3 años) que incluye (2) imágenes radiográficas de mordidas (“bitewings”), (1) imagen radiográfica periapical inicial y (5) imágenes radiográficas periapicales adicionales (por año), (1) imagen radiográfica de mordida sencilla (“bitewing”) por año o (2) imágenes radiográficas de mordida (“bitewings”) por año, Una (derecha/izquierda), (1) imagen radiográfica panorámica (cada 3 años), todos lo demás servicios están excluidos. La serie completa es mutuamente excluyente a la panorámica (una o la otra)
- Servicios restaurativos, menos resinas anteriores, amalgamas, resina compuesta posterior de una superficie (solamente superficie bucal), coronas “Stainless Steel” y restauración protectora, todos los demás servicios están excluidos
- Servicios de Periodoncia
- Servicios de Prótesis, incluyendo ajustes y reparaciones (coronas, puentes fijos, parciales removibles, dentaduras completas, inlays y onlays), implantes, re-cementación, etc.)
- Cirugía Oral y Quirúrgica, menos extracciones (sencillas y quirúrgicas) todos los demás servicios están excluidos
- Servicios generales, menos tratamiento paliativo, sedación intravenosa moderada y profunda, servicios en Hospital y tratamiento de complicaciones post quirúrgicas. Todos los demás servicios están excluidos.
- Ortodoncia. Solo para niños elegibles a EPSDT como médicamente necesario para prevenir y restaurar las estructuras orales para la salud y la función
EXCLUSIONES DE CUBIERTA DE FARMACIA
- Medicamentos para Hepatitis C
- Medicamentos para perder el apetito o cualquier otro para controlar peso, medicamentos utilizados para anorexia y medicamentos para aumentar de peso
- Medicamentos para el tratamiento de infertilidad y fertilidad
- Cualquier medicamento con fines cosméticos o estimulantes para el crecimiento del cabello
- Medicamentos que se utilizan para promover el abandono del hábito de fumar
- Medicamentos para el alivio sintomático de la tos y los refriados
- Vitaminas y productos nutricionales recetados
- Medicamentos que no contengan la leyenda: “Caution: Federal law prohibits dispensing without prescription”(Over-the-Counter-OTC), excepto las que estén específicamente incluidas en la cubierta de Mi Salud.
- Medicamentos que el manufacturero requiera pruebas o servicios de monitoreo como condición de venta
- Medicamentos cuando se utilizan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, a menos que estos no sean utilizados para tratar una condición, que no sea la disfunción sexual o eréctil, para el cual los medicamentos han sido aprobados por la administración de alimentos y medicamentos
- Cualquier medicamento que no contenga una indicación médicamente aceptada
- Productos considerados experimentales o investigativos para el tratamiento de ciertas condiciones, para los cuales la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration) no ha autorizado su uso. Tampoco están cubiertos estudios o tratamientos clínicos investigativos (esto es clinical trials), aparatos, medicamentos experimentales o investigativos administrados para ser utilizados como parte de estos estudios, servicios o productos que se proveen para obtención de datos y análisis, y no para el manejo directo del paciente, y artículos o servicios sin costos para la persona asegurada que comúnmente ofrece el auspiciador de la investigación. Esto aplica aun cuando el beneficiario se haya inscrito en el estudio para tratar una enfermedad que amenace su vida, para la cual no haya tratamiento efectivo y obtenga la aprobación del médico para su participación en el estudio, porque éste ofrece al paciente un beneficio potencial